Originariamente fueron catalogados como un grupo de riesgo junto a otros como los usuarios de drogas intravenosas (UDI), los hemofílicos y los haitianos. Este concepto fue definido como la suma de individuos que comparten de manera uniforme características o conductas que infieren la probabilidad no sólo de contraer la enfermedad sino también de constituir una amenaza para la población en general.

Actualmente se prefiere la noción de vulnerabilidad que busca establecer una síntesis conceptual y práctica de las dimensiones sociales, político- institucionales y comportamentales asociadas a las diferentes susceptibilidades de individuos y grupos poblacionales a la epidemia por VIH-Sida y sus consecuencias indeseables (enfermedad y muerte).

Las condiciones de vulnerabilidad no están distribuidas de modo uniforme entre los distintos subgrupos que se encuentran bajo la denominación de HSH: los jóvenes, los bisexuales, los trabajadores sexuales, los transgéneros y los HSH-UDI presentan un mayor riesgo de infección en relación al sexo anal sin protección. En los jóvenes intervienen factores como omnipotencia, falta de información y de acceso a los servicios de salud, necesidad de experimentar riesgos y transgredir, baja autoestima, exposición a situaciones de violencia, consumo de sustancias, dificultad en el acceso a los preservativos y clandestinidad de las primeras relaciones sexuales.

Tanto los varones bisexuales como aquellos que no se autoidentifican como gays o bisexuales, como es el caso de muchos trabajadores sexuales, están más involucrados en prácticas de sexo no seguro. Esto podría obedecer a que por un lado, tienen una menor percepción de riesgo y por el otro, al no frecuentar lugares de socialización gays (discotecas o bares), no son alcanzados por las campañas de prevención focalizadas a los gays.

Con respecto a los varones transgéneros, en particular las autodenominadas travestis, en general tienen un bajo nivel educativo, experimentan situaciones de discriminación y violencia como un hecho cotidiano, un alto consumo de sustancias (alcohol, cocaína y psicofármacos) y al ser trabajadores sexuales están más expuestos a prácticas sexuales de riesgo ya que se encuentran en desventaja para poder negociar el uso del preservativo con sus clientes.

Los HSH-UDI es otro subgrupo de alto riesgo, al igual que los HSH de minorías raciales o étnicas, si bien en nuestro país no alcanza la magnitud que presentan los países industrializados.

Entre los numerosos factores que están actualmente asociados con un comportamiento sexual de riesgo entre los HSH, merecen destacarse:

Individuales: edad (jóvenes), etnicidad, bajo nivel educativo, bajo ingreso, alto número de compañeros sexuales, altos niveles de actividad sexual, depresión, soledad, baja autoestima, historia de abuso sexual en la niñez, status de VIH positivo, falla en el uso del condón.

Interpersonales: parejas seroconcordantes, relaciones de pareja estables, mala comunicación con el compañero sexual.

Sociales: uso de alcohol u otras drogas recreacionales, la percepción optimista ante los nuevos tratamientos antirretrovirales.

Las relaciones sexuales entre hombres es el modo de transmisión del VIH que predomina en Australia, Nueva Zelanda, Norteamerica, gran parte de Europa Occidental y Latinoamérica. Hubo un pico de incidencia de VIH entre HSH al comienzo y durante el transcurso de la década del ‘80 en muchos de los países desarrollados. Incrementos en comportamientos sexuales de riesgo o infecciones de transmisión sexual entre HSH son explican la potencial reemergencia de la transmisión del VIH. La información disponible es limitada debido a subdiagnóstico, retraso en la notificación, subnotificación, etc.

El porcentaje de casos Sida que representa la categoría de exposición HSH es de 30 % en toda la región. Dividida por área los porcentajes son los siguientes: Area Andina 43 %; México 38 %; Brasil 32 %; Cono Sur 32 %; América Central 12 % y el Caribe 9 %.

A lo largo de los años 90, la proporción de casos Sida que eran HSH decreció, pero el número total permanece estable. Ha habido un incremento de casos femeninos, muchas de estas mujeres fueron compañeras sexuales de HSH y UDI. Hay un incremento de casos entre UDI especialmente en el Cono Sur. Hay una interacción de las epidemias de UDI, heterosexual y HSH.

Seroprevalencia

El VIH está concentrado en poblaciones de HSH en muchos centros urbanos (VIH>5%) pero los datos de seroprevalencia son escasos e inconsistentes: en México (22 a 40%), en Perú (18%) y en Brasil (9-11%). En Argentina, los datos hallados son del 12 % (CI 95 % 7.27 a 18.3 %) en un grupo centinela de la ciudad de Buenos Aires. En Rosario no hay datos disponibles sobre seroprevalencia de VIH en HSH.

Seroincidencia

Las tasas de seroincidencia están sólo disponibles para Brasil: de 1.5 a 3.1 casos nuevos por 100 por año.

Las prácticas sexuales de riesgo y los cuidados preventivos

Tanto las caricias como la masturbación mutua y los besos (mientras no haya lesiones sangrantes en la boca) no tienen riesgo de transmisión del VIH.

Sexo o penetración anal:

En el coito anal sin protección, tanto el compañero sexual insertivo (el que penetra, "activo") como el receptivo (el que es penetrado, "pasivo"), tienen riesgo de infectarse, si bien el sexo anal receptivo es la práctica sexual de mayor riesgo ya que la mucosa anal y rectal es delgada y puede desgarrarse fácilmente con una alta posibilidad de que se produzcan microfisuras con sangrado o lastimaduras. Si se utiliza preservativo disminuye considerablemente el riesgo, excepto que el condón se rompa si está en mal estado o cuando no se usa correctamente. Es esencial que en la penetración anal se use siempre un preservativo con lubricante a base de agua ya que los oleosos como la vaselina destruyen el látex. A falta de lubricante se puede usar saliva. Dos condones superpuestos pueden romperse por fricción. El retiro del pene antes de eyacular no es seguro ya que el roce de la piel del glande con la mucosa anal puede permitir el paso del virus. Además la presencia de líquido preseminal antes de la eyaculación también es potencialmente riesgosa. Es preciso entonces, usar el preservativo durante toda la penetración. Son recomendables también otras medidas de precaución como no hacerse lavados y duchas rectales antes de tener una relación sexual con penetración, ya que pueden debilitar la mucosa anal y favorecer el paso del virus a la sangre.

El "sexo oral", que incluye tanto al contacto boca-pene (fellatio) como al contacto boca-ano (annilingus), es una práctica sexual comúnmente desprotegida. A pesar de que el VIH se encuentra en el líquido preseminal y en el semen, el riesgo real del sexo oral es desconocido y probablemente difícil. La posibilidad de transmisión es menor que a través de una relación anal sin protección debido a que la saliva podría neutralizar el virus, la mucosa de la boca es más resistente y más fuerte que la del recto y el pene no causa el trauma en la boca que causa en el recto.

Se consideran de riesgo la presencia de semen en la boca, tragar el semen y las lesiones sangrantes de la mucosa oral y del pene. Por lo tanto se recomienda el uso del condón no lubricado y saborizado para la fellatio, escupir el semen, y no cepillarse los dientes y/o las encías poco tiempo antes de esta práctica. Es mucho más riesgoso el "chupar o lamer" que el "ser chupado o lamido". En el annilingus no hay riesgos de infección a menos que haya lesiones sangrantes anorrectales. Puede usarse un campo de látex que se obtiene cortando longitudinalmente un preservativo.

Prácticas sado-masoquistas (S&M)

Las prácticas sexuales de dominación entre adultos por mutuo acuerdo son bastante frecuentes. Los azotes, latigazos y la penetración anal con los dedos, puño (fist-fucking) u otros elementos, pueden ocasionar lesiones sangrantes. Siempre hay que usar guantes de látex para evitar el contacto y gran cantidad de lubricante. Las duchas rectales pueden dañar más la mucosa. Los consoladores, vibradores u otros juguetes eróticos son de uso personal. Si existe el deseo de compartirlos, se aconseja recubrirlos con un preservativo, mantenerlos limpios y usar lubricante para la penetración. La "lluvia dorada" u orinar sobre el compañero sexual no tiene riesgo de transmisión. Las prácticas de sexo grupal atañen los mismos riesgos que el sexo entre dos. Debe usarse el condón una única vez y en un sólo compañero sexual.

El uso de sustancias y su relación con el VIH-Sida

El consumo de alcohol y drogas ilegales como la cocaína, el popper, la marihuana, el éxtasis, las anfetaminas, el ácido y otras es importante entre los HSH, si bien el patrón de uso varía enormemente por región y subcultura. El compartir equipos de inyección infectado y las prácticas sexuales no protegidas bajo el efecto del alcohol u otras drogas constituyen los riesgos de transmisión del virus. Algunas sustancias como el éxtasis y el popper (nitrito de amilo) gozan de una mayor popularidad en esta población por el imaginario de incrementar el placer sexual. A inicios de los años ‘80 y dada la alta prevalencia de su uso en la comunidad gay norteamericana, el uso del popper había sido asociado con el origen del Sida.

Las ETS y el VIH-Sida

La presencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) sirven como marcadores biológicos para las relaciones sexuales desprotegidas. La sífilis, la gonorrea y el herpes producen lesiones de las mucosas genital, oral y anal que incrementan las posibilidades de infección por VIH. Es importante entonces considerar la posibilidad de realizarse test diagnósticos regulares para detectarlas precozmente y realizar un tratamiento oportuno.

¿Cómo puede funcionar mejor la prevención para HSH en un contexto psicosocial cambiante?

La conocida "estrategia de reducción de daño", que surge en relación al uso de sustancias intravenosas, también puede aplicarse al ámbito de las prácticas sexuales. De hecho cada vez más HSH adoptan estrategias de prevención, en relación a sus encuentros sexuales, reduciendo el riesgo de infección de VIH: retirar el pene antes de la eyaculación en el coito anal sin condón; no tragar el semen en el sexo oral; etc.

Una estrategia que parece estar siendo cada vez más utilizada es la llamada "seguridad negociada": prescindir del uso de condones en las relaciones anales dentro de los límites de una pareja estable seroconcordante VIH-negativa (es decir, donde ambos miembros de la pareja son VIH negativos), bajo ciertas condiciones. Se establece "un mutuo acuerdo" por el cual ambos compañeros son monógamos, o bien están "permitidas" las relaciones sexuales seguras con compañeros casuales.

Dr. Ernesto M. Sebrié