Todos
somos responsables
Siempre que existe un recurso útil,
probado, para la salud, se plantea la cuestión de
la responsabilidad de su obtención o facilitación
para los posibles o potenciales beneficiarios. En
un panorama organizacional de la salud multifraccionado
como el argentino esto es especialmente válido ya
que es frecuente que los distintos sistemas busquen
evitar ciertos gastos o inversión relacionados con
la salud de sus pacientes, desresposabilizándose
de intervenciones de salud que se asignan a los
otros sistemas.
En relación con el problema VIH-Sida
en general, la salud pública nacional, provincial
y municipal ha tomado el cargo inicial, desde un
punto de vista histórico, y luego a través de sendas
leyes nacionales se responsabilizó a los sistemas
de medicina prepaga y de obras sociales. Hoy en
día ningún sistema, servicio, prestador, o equipo
de salud puede soslayar su responsabilidad preventiva
y asistencial en relación con el problema VIH-Sida
sin arriesgar un juicio por distintas figuras jurídicas.
La cuestión de la responsabilidad
aparece más transparente cuando se trata de brindar
acceso al tratamiento antirretroviral de una persona
que se ha diagnosticado ya, por distintos medios,
como VIH positiva. En el terreno de la prevención
de la transmisión vertical del VIH, en cambio, esta
responsabilidad es más inaparente, oblicua. Ocurre
que, en nuestro ámbito y en general, cerca de la
mitad de los diagnósticos de infección por VIH materna
se da en el embarazo, vale decir que se trata de
mujeres que no sabían de su infección, y se les
diagnostica la misma a través de una prueba de VIH
que se les ofrece y aceptan voluntariamente. Este
es el punto de mayor vulnerabilidad de la prevención
de la transmisión vertical, y a su vez el de mayor
responsabilidad de los directivos y miembros de
los sistemas y equipos de salud. En efecto, existe
aún una cuestión inercial, sobre todo en los sistemas
de salud prepagos, de obras sociales, mutuales,
etc., por la cual muchos médicos que realizan control
prenatal (generalistas, obstetras, ginecólogos),
no se sienten obligados a ofrecer una prueba de
VIH a cada embarazada y en cada nuevo embarazo.
Es como si se asumiera que es responsabilidad de
la embarazada o de un otro impreciso, indefinible,
saber o hacer saber a la embarazada de su infección.
Nada más errado y peligroso. La embarazada supone
que el obstetra o médico que controla su embarazo
sabe todo lo que le conviene y se lo va a ofrecer.
Dicho repertorio de cosas buenas incluye hoy una
prueba de VIH, con su debido asesoramiento previo
y posterior, y su consentimiento informado.
¿Una sola
prueba de VIH es suficiente? , y... ¿A quién le
hacemos la segunda?
Hoy son muchos los avances que se
han verificado en la problemática de la transmisión
vertical del VIH, y los equipos de salud, correctamente
implicados, comienzan a sospechar la infección por
VIH o el riesgo de la misma, aún ante pruebas negativas.
Se dan así los pedidos de segundas y hasta terceras
pruebas de VIH a un misma embarazada, y en ocasiones
se hallan nuevas pruebas positivas, significantes
de primoinfección por VIH intraembarazo.
Este diagnóstico es siempre útil,
pero cabe que nos preguntemos si esa infección que
ocurrió ante los ojos del sistema de salud, no era
evitable. En efecto, las mujeres embarazadas en
nuestro medio se infectan con VIH principalmente
por relaciones sexuales habituales (sin preservativos),
con sus compañeros habituales, en su medio hogareño
habitual. Si se pudiera convocar e incorporar a
los compañeros de las embarazadas en la cuestión
transmisión vertical del VIH-Sida, y realizarles
pruebas de VIH voluntarias, podríamos pensar en
crear un tipo de abordaje de prevención primaria
de la infección materna por VIH, a través de la
responsabilización de las parejas. Esto podría llevar
a la identificación de compañeros varones VIH positivos
que adecuadamente motivados podrían iniciar el uso
regular de preservativos, para así evitar la infección
de sus compañeras y con esto toda posibilidad de
infección del niño por nacer.
Toda esta propuesta puede parecer
un tanto ideal, pero es la nueva propuesta de organismos
internacionales y fue siempre a nuestro entender
la forma ética de enfocar el problema. Sin dudas,
encierra mucha más racionalidad, equidad y justicia
que la persecución de las madres con dos o más pruebas
para ver si se infectan o no y cuándo.
Un amplio espectro de responsables:
médicos en control prenatal, obstetras, neonatólogos,
pediatras, enfermeras, bioquímicos,...y la comunidad
Un niño se halla en riesgo de adquirir
la infección por VIH por vía vertical desde el día
en que es concebido y hasta el último día que mama
del pecho materno. A su vez su madre se hallará
en riesgo de infectarse ella con el VIH, y entonces
luego en riesgo de transmitirlo a su niño, siempre
que tenga relaciones sexuales sin preservativos
con una persona sin prueba de VIH conocida. Bien
mirado entonces el arco temporal y la concatenación
posible de las transmisiones, corresponde que nos
preguntemos: si a una embarazada se le están pidiendo
una, dos y hasta tres pruebas de VIH por embarazo,
¿por qué a la mujer que amamanta (en ocasiones hasta
por dos años), no se le solicita ninguna? El problema
de la posible transmisión por lactancia en madres
primoinfectadas durante el tiempo que dan de mamar
está destinado a ser un campo de trabajo preventivo-asistencial
futuro insoslayable. Para ello, como ya se dijo,
la incorporación de los pediatras resultará crucial,
y deberá darse también como respuesta a la evidente
responsabilidad que les cabe como los promotores
de la salud del niño y de su madre.
La posibilidad de que una mujer embarazada
llegue al momento del parto sin habérsele realizado
una prueba de VIH, por distintas razones, es siempre
real y de hecho ocurre con frecuencia. Ante esta
circunstancia se procede a la solicitud de pruebas
voluntarias de VIH de metodología rápida, para decidir
las actitudes básicas de prevención que se puedan
tomar. Todo este escenario difícil, ríspido, es
un campo de responsabilidad compartida de todo el
equipo de salud perinatal, incluyendo a los obstetras,
los neonatólogos, enfermeros, bioquímicos, trabajadores
sociales, profesionales de salud mental, etc. De
la comunicación y coordinación de sus acciones depende
que no queden mujeres sin serología para VIH perinatal.
Por último, es fundamental que entendamos
que el reaseguro y la sustentabilidad a largo plazo
de las estrategias de prevención de la transmisión
vertical del VIH dependerán tanto o más del protagonismo
de la comunidad en el tema que de las programaciones
del sector salud. Con esto pretendemos señalar que
si la comunidad está enterada del problema y de
su posible prevención, serán las propias mujeres
embarazadas las que les recuerden a sus médicos
en control prenatal que les deben pedir la prueba
de VIH. Este escenario no se halla ya tan lejano,
y es nuestra intención que este material contribuya
a su desarrollo.
Dr. Damián Lavarello |
