adecuado consejo sobre lactancia, con una fuerte recomendación, en nuestro medio, de no amamantar el niño al pecho.
Cumpliendo con estos tres requisitos, las chances de una mujer con VIH embarazada de tener un niño sin VIH son superiores a un 97%. Esta proporción de éxito esperable, inimaginable años atrás cuando no superaba el 70%, junto con las técnicas de reproducción asistida, hacen de la reproducción entre personas con VIH un tema con muchos posibles abordajes y relativos buenos márgenes de seguridad, por lo que toda pareja o persona con VIH o con dudas sobre VIH debería informarse adecuadamente sobre sus opciones para hacer la mejor elección posible. Lamentablemente, estos avances, que en Argentina se hallan en gran medida disponibles para toda mujer o pareja, no son accesibles a más del 90% de las mujeres y parejas del mundo afectadas por el VIH, que enfrentan su vida reproductiva con gran incertidumbre en condiciones de escasos recursos terapéuticos y asistenciales.

Sin detección no hay tratamiento

Como requisito base para permitir este escenario, se debe saber oportunamente que una mujer se halla infectada por el VIH para poder brindarle el adecuado tratamiento. Para hacer posible esto, los profesionales de la salud, en general gíneco-obstetras, obstétricas, o médicos generalistas, deben ofrecer a toda mujer embarazada, en el comienzo de su embarazo, una prueba de VIH voluntaria, con su debido asesoramiento y consentimiento informado. A las mujeres que no controlaron su embarazo, la prueba debe serles ofrecida en el momento del parto o en el puerperio inmediato previo al alta. Esta es una medida de salud pública en proceso de rápida expansión en todo el mundo. En el ámbito de la Secretaría de Salud Pública de Rosario, se halla respaldada por la Resolución 219 de junio de 1998. En este sentido, los Equipos de Salud de las Maternidades Martin y Roque Sáenz Peña, así como los de Atención Primaria de la Salud, han alcanzado hoy una amplia cobertura del universo de embarazadas atendidas con esta simple y vital prueba de laboratorio, que puede literalmente, cambiar el pronóstico y la calidad de vida de un niño y de una familia. Toda la evidencia indica que casi el 100% de la mujeres embarazadas atendidas en nuestros servicios acepta este análisis, cuando se le explican en forma correcta sus beneficios para el futuro de su bebé.

Antirretrovirales en el embarazo (ver tratamientos)

La administración de cualquier fármaco a una mujer embarazada debe ser cuidadosamente evaluada en cuanto a riesgos y beneficios, tanto para la salud del niño en gestación como para la salud actual y futura de la madre que lo está gestando. En el campo de trabajo de los tratamientos antirretrovirales, el primer objetivo fue la prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño, y en los años recientes hemos asistido a la incorporación de un nuevo objetivo: el tratamiento más adecuado posible para la madre de acuerdo a su momento evolutivo de la infección por VIH, buscando evitar los tratamientos subóptimos, con su consecuente desarrollo de resistencia viral, etc.

El primer ensayo clínico aleatorizado en esta materia, una mención obligada, fue el estudio PACTG 076, hecho por EEUU y Francia entre los años 1991 y 1993, con mujeres embarazadas y VIH positivas de sus países. Este estudio demostró claramente que el AZT (zidovudina) administrado a estas mujeres desde el 2do trimestre y hasta el parto, a dosis de 600 mg diarios, más AZT endovenoso en el momento del parto, más AZT al recién nacido como jarabe por 6 semanas, con sustitución de la lactancia, disminuía la transmisión de 25% a 8%. La novedad recorrió el mundo, como alerta clínico, y puso en marcha programas de prevención de la transmisión vertical... en todo lugar donde se pudiera enfrentar el gasto, por cierto alto, de las tres etapas del tratamiento.

Se puede decir que desde el PACTG 076, se dan dos corrientes de investigación que hoy ya han dado sus resultados. Una primera corriente se da en los países menos desarrollados, pero con financiamiento, diseño, apoyo, etc. de los países centrales, y buscó alternativas más económicas y menos complejas que dicho estudio, pero que conservaran la mayor eficacia posible. Hoy existen varias alternativas de tratamiento acortado y simplificado, con AZT, AZT más 3TC, o nevirapina, cuyo análisis no es pertinente aquí. La mayoría de estos protocolos están pensados para ser administrados en forma perinatal y luego suspendido ya que se los pensó para contextos donde no existía o no existe aún posibilidad de brindar tratamiento antirretroviral a toda persona con VIH, (situación intolerable que es misión de la comunidad mundial erradicar). Cada país toma la posibilidad más adecuada a su entorno de recursos y desarrollo en salud. En general, los resultados de estos protocolos se aproximan al 8% de transmisión del PACTG 076 pero no lo alcanzan a igualar.

La segunda corriente comenzó a complejizar el abordaje, investigando la tolerancia y toxicidad de todas las drogas antirretrovirales que se iban incorporando a la práctica clínica, con el objetivo de permitir o bien contraindicar su uso en la embarazada. Esto se originó en gran medida por la necesidad de cumplir adecuadamente con el nuevo objetivo o paradigma de tratamiento adecuado y de alta eficacia de la infección de la mujer embarazada en sí misma. Estos estudios fueron definiendo drogas que pueden usarse con relativa seguridad, como el mismo AZT, el 3TC, la nevirapina, drogas de uso menos seguro pero posible como los inhibidores de proteasas, y drogas de uso no recomendado como el efavirenz, el ddI, el d4T, la hidroxiurea. Con estos protocolos más extensos y complejos, acompañados de formas de terminación del embarazo adecuadas, las posibilidades de éxito son regularmente superiores al 97%. Existen una serie de diferentes situaciones en este campo de trabajo:

Cada una de estas situaciones reclama de actitudes, resoluciones, y manejos terapéuticos de los antirretrovirales diferentes, que son del ámbito asistencial específico y no se detallarán aquí.

Es probable que aún tengamos novedades sobre todas estas drogas en cuanto a su perfil de toxicidad en las embarazadas y a largo plazo en los niños expuestos. En este sentido es crucial mantener sistemas de monitoreo que eventualmente permitan detectar cualquier efecto adverso diferido en el tiempo de estas drogas, ya que los mismos cambiarían la relación riesgos/beneficios actual de estas drogas. Existe actualmente una controversia entre equipos de investigadores franceses y americanos sobre este punto ya que los franceses han reportado algunos problemas entre estos niños, y entre ellos casos fatales de mitocondriopatía, y los americanos no encontraron lo mismo.

¿ Cesárea electiva o parto natural ?

El rol de la carga viral en sangre materna al fin del embarazo

Desde los primeros momentos de la epidemia, en cuanto se hizo evidente la transmisión madre-hijo, surgió el interrogante sobre el posible efecto protector que pudiera tener sobre dicho evento la cirugía cesárea. La evolución de esta cuestión ha sido larga y controvertida, y aún perdura, pero no impide que hoy aceptemos algunas evidencias en base a soportes científicos razonablemente suficientes. De dichas evidencias, que no se enumerarán aquí, surgen las siguientes pautas de trabajo:

Como puede verse, existe hoy un escenario para el fin del embarazo muy "cargado", donde no se puede hacer una recomendación categórica de trabajo, sino que se deben valorar los casos uno a uno, buscando además siempre el consenso y acuerdo con la embarazada y su entorno familiar. A modo de ejemplo, en la Maternidad Port Royal de París, Francia, dirigida por el Dr L.Mandelbrot, servicio pionero en esta materia, hoy la práctica en mujeres con VIH embarazadas se reparte en aproximadamente un 50% de cesáreas y un 50% de partos (Dra Isabelle Heard, comunicación personal). En países como Argentina, una limitante seria es la escasa disponibilidad de cargas virales en tiempo y forma como para decidir en base a las mismas (por los prolongadísimos tiempos de su gestión en todos los ámbitos), y otra limitante son las dificultades sociales de distinto tipo de numerosas pacientes, lo que lleva a frecuentes problemas de adherencia (cumplimiento) de los esquemas de antirretrovirales. Todo esto lleva a que se realicen cesáreas en alta proporción de pacientes. Esto ha sido hasta ahora muy productivo en producir descensos de la transmisión vertical, por ejemplo en el ámbito de la Secretaría de Salud Pública de Rosario, y no ha reportado hasta el presente ninguna complicación de gravedad.

El problema de la lactancia

La leche materna es el mejor alimento del niño recién nacido. La leche materna contiene VIH, que puede infectar al niño amamantado. Entre estas dos realidades concretas, y contrapuestas, se encierra uno de los mayores dilemas de trabajo en relación al VIH, tanto en la escala de decisión de la salud pública como en el manejo individual de casos por los equipos de salud, o en las elecciones que las madres afectadas deben realizar al respecto. En un plano mundial, la cuestión se ve atravesada por la imposibilidad material que tienen los países de escasos recursos para brindar acceso a leches no-maternas de buena calidad, y en muchas sociedades donde aún la regla en relación al VIH es el silencio, al problema se le agrega la estigmatización que sufren muchas madres que deciden no amamantar a sus niños al pecho, de quienes se sospecha la infección por VIH generando su rechazo.

La transmisión del VIH de madre a hijo por lactancia ha sido ya claramente demostrada en numerosos estudios. Por ejemplo, en varios protocolos de tratamiento antirretroviral para la disminución de la transmisión vertical, se pudo ver que los grupos que mantienen la lactancia indefinidamente muestran curvas acumulativas de casos, demostrados por pruebas virológicas, que no se detienen a los seis meses, sino que continúan aumentando mientras continúa la lactancia. Se interpreta que esto no se debe a transmisiones ocurridas durante el embarazo, trabajo de parto o parto, (que deberían demostrarse con virus presente antes de los seis meses) sino a la lactancia propiamente dicha. Esta posibilidad, de infección por lactancia, se ha estimado entre un 5 a un 10% para cada niño amamantado de una madre con VIH. Factores como las grietas del pezón, mastitis, etc, aumentarían este riesgo.

No obstante esta evidencia, existe hoy información de peso que señala que más riesgoso que dar de mamar sólo pecho materno es dar lactancia mixta (pecho más biberón). Se supone que esto se debe a la irritación gástrica que produciría la leche heteróloga, lo que permitiría el ingreso facilitado del VIH por la mucosa digestiva del bebé. El mismo estudio que obtuvo estos datos, muestra que en realidad, hasta los seis meses ocurren una proporción similar de transmisiones entre los alimentados con pecho exclusivo y los alimentados con biberón exclusivo. De los seis meses en adelante los alimentados al pecho se siguen infectando, y entre los alimentados con biberón no se verifican más infecciones. Esto pareciera indicar un camino interesante para los países de escasos recursos, donde se podría plantear a las madres la posibilidad de dar el pecho en forma exclusiva hasta los seis meses para pasar entonces al biberón exclusivo. Así se podría aprovechar lo bueno en el plano inmunológico, nutricional y afectivo de la lactancia materna, al mismo tiempo que se evita lo gravoso del riesgo de transmisión del VIH.

Más allá de estas evidencias de valor para contextos de pocos recursos, es pertinente remarcar que hoy en día la recomendación oficial para Argentina emanada de Normas Perinatales Nacionales en cuanto a la lactancia para un niño nacido de una madre con VIH, es la sustitución con leches maternizadas.

Por último, es de remarcar que el riesgo de transmisión del VIH por lactancia se duplica, llegando a un estimado de 20%, si la madre sufre su primo infección durante la lactancia (debido a la alta viremia y escaso nivel de anticuerpos de la primoinfección). Por esto es que actualmente se promueve que las madres que amamantan sean conscientes de este riesgo y se cuiden de no infectarse con VIH a través del diálogo franco con sus compañeros, la concurrencia a pruebas voluntarias aconsejadas del VIH, el uso de preservativos, etc. Para facilitar esto se están buscando las formas de sensibilizar a los pediatras sobre este tema, con frecuencia olvidado, relegado, en la consulta pediátrica.

Dr. Damián Lavarello