El miedo y la vergüenza sobre el Sida llevan tanto a varones como a mujeres al silencio que les impide protegerse. Así, muchos varones y mujeres, aún sabiendo que se han expuesto en relaciones sexuales anteriores, no le proponen a su compañera/o o a su nueva pareja, el uso del preservativo durante las relaciones sexuales con el consiguiente riesgo de contagio.

Muchas adolescentes se exponen al Sida en sus primeras relaciones sexuales sostenidas con frecuencia con hombres mayores que ellas, con quienes no pueden ponerse de acuerdo en el uso del preservativo. Factores anatómicos ponen a la mujer en condiciones de mayor vulnerabilidad biológica. En ocasiones la inadecuada educación sexual, la violencia física y otras presiones no les permiten a las/os jóvenes, hablar con sus compañero/as y decidir libremente sobre la relación sexual que quieren tener. Solo cambiar y poder hablar nos permitirá protegernos del Sida.

Entre las razones por las cuales las personas callan, ocultan o expresan parcialmente sus temores acerca del VIH / SIDA, se encuentra la intención de ser padres y madres alguna vez, y una incertididumbre sobre cómo afectaría su aptitud reproductiva el hecho de saberse infectados con VIH. Una persona con mucho temor de enterarse de una infección por VIH, que a su vez tiene muchos deseos de ser padre o madre, y especialmente si no ha tenido hijos, puede tomar la conducta de buscar primero concebir un hijo para luego proceder a realizarse la prueba de detección del virus. Esto no es una elaboración teórica sino que surge del trabajo de quienes cotidianamente nos enfrentamos a personas y parejas con o sin VIH, en plena edad reproductiva y atravesados simultáneamente por esta doble cuestión: querer ser padres o madres, y tener que lidiar con la difícil tarea de saber si se han infectado o no con el virus del SIDA. La mayoría de las personas hoy en día, además, saben o suponen que el VIH puede pasar a sus hijos por el embarazo, parto o lactancia.

¿Cómo pueden cuidarse hoy las parejas y cuidar a su bebé de la transmisión del VIH ?

Hoy en los Hospitales y Centros de Salud de nuestra ciudad contamos con modernos y eficaces tratamientos para las madres infectadas que permiten disminuir mucho la posibilidad de contagio del bebé.

Para las parejas que están embarazadas, amamantando, o piensan tener un hijo, es muy importante saber si están infectados con el virus del Sida. Pueden pedir información y hacerse una prueba de detección (análisis del Sida) en cualquiera de los Centros habilitados a este efecto. Hasta conocer los resultados, lo mejor es que tengan relaciones sexuales con preservativos, esta es la forma más segura de cuidarse, por su salud y la de sus hijos. Si no pueden comprarlos, pueden pedirlos en las farmacias de los Centros de Salud y Hospitales, donde se los entregarán gratuitamente.

La voluntad de ser padres y madres (el deseo de tener hijos), el uso del presevativo y el momento de la prueba de VIH.

La gran mayoría de las mujeres y los varones deseamos algún día tener hijos y que estos sean fuertes y sanos. El preservativo, que evita la transmisión del VIH, es un impedimento para la concepción. Para las parejas que consciente o inconscientemente desean tener un hijo, su uso se va tornando “incómodo” y finalmente el embarazo se produce "accidentalmente tras varios olvidos". Por esto, un buen trabajo de prevención del VIH y promoción de la salud debe buscar instalar en las parejas la noción de que el cuidado “de hoy” aumenta la posibilidad de tener hijos sanos en el futuro. Vale decir, que el uso actual de preservativos es, algo paradójicamente, lo que habilitará la concepción futura de un hijo con bajas chances de infección por VIH y por otras enfermedades de transmisión sexual. Para superar esta aparente contradicción, se debe promover que todas las parejas que desean ser madres y padres accedan a pruebas de VIH antes de dejar de usar los preservativos para buscar un embarazo. Esta propuesta también es válida para las parejas que se han conformado recientemente y han utilizado preservativos por un tiempo, que desean dejar de usarlos por razones personales, si bien no planean concebir y para ello piensan utilizar algún método anticonceptivo.

La concepción de un hijo en parejas con VIH.

La mayor accesibilidad tanto a la información como a las pruebas de detección de VIH, que estamos promoviendo desde las líneas anteriores, ha determinado que hoy día sea cada vez más frecuente la realidad de parejas en las que uno o los dos miembros de la misma se halla infectados con el virus VIH, y que desean tener un hijo. Asumir (en lugar de negar) el deseo de estas parejas de ser padres y madres, y aceptarlo como un fuerte orientador de sus conductas futuras a este respecto, nos permitirá pensar una respuesta posible para estas personas que viven con VIH y quieren tener la posibilidad de enfrentar, como tantas otras parejas, la aventura reproductiva.

Es fundamental tener presente, a este respecto, que la realidad que hoy viven muchas personas con VIH, que se encuentran en muy buen estado de salud, con una terapéutica de alta eficacia que consigue cronificar en gran porcentaje de pacientes la infección, cambia el escenario de muerte de años atrás, por otro de mucho más amplias expectativas, y esto no puede dejar afuera prejuciosamente la posibilidad del embarazo. Desde ya, a nadie escapan las diversas consideraciones que corresponden acerca de los diversos riesgos que han de enfrentar estas parejas y su o sus futuros hijos/hijas, pero lo que desde aquí sostenemos, y muchos comparten esta posición, es que el derecho a ser padres y madres con el menor riesgo posible, del que disfrutan parejas de otras condiciones y que a menudo significa también la posibilidad de tener un hijo con algún problema, debe ser extendida de forma integral a las parejas afectadas por la infección VIH.

Es fundamental entonces, que estas parejas sepan que para buscar el embarazo, se pueden utilizar algunas técnicas que evitan o disminuyen sensiblemente el riesgo de infección del miembro de la pareja no infectado. Entonces a continuación se describirán los tres escenarios posibles: a) varón con VIH en pareja con mujer sin VIH, b) mujer con VIH en pareja con varón sin VIH, y c) ambos miembros de la pareja con VIH, y su abordaje. Estas parejas, en las que uno de sus miembros se halla infectado por el VIH, deben usar siempre preservativos si es que el integrante de la pareja que no vive con el virus quiere mantenerse libre del mismo.

a). Varón con VIH, mujer sin VIH

Para estas parejas, existe dos técnicas: una técnica que se conoce con el nombre de “lavaje de semen”, y otra denominada ICSI, que consiguen la concepción a un riesgo cero a juzgar por los resultados de los trabajos internacionales y nacionales existentes a este respecto.

Lavaje de semen: Esta técnica sólo puede desarrollarse en centros de fertilidad, vale decir, es institucional, intramuros, con los cuales la pareja debe ponerse en contacto previamente. Existen al menos 2 centros que practican este procedimiento en nuestro país, en la ciudad de Buenos Aires, (el Instituto Halitus http://www.halitus.com/ e Ifer http://www.ifer.com.ar/ ). Las parejas que no residen en la misma pueden pedir a sus médicos tratantes que busquen el contacto con estos centros. Para el desarrollo de la misma, el varón debe hallarse en tratamiento antirretroviral con carga viral plasmática indetectable, y debe monitorearse la ovulación de la mujer a lo largo de los días esperables. Cuando se detecta dicho momento, la pareja debe concurrir a uno de estos centros especializados, donde el varón deberá obtener su esperma por masturbación. A continuación el esperma será procesado en medios de densidad diferencial para producir luego de varias centrifugaciones y resuspensiones, un líquido conocido como concentrado de espermatozoides. Esta preparación no contiene otras células que no sean espermatozoides, vale decir que está libre de glóbulos blancos que son la fracción celular de mayor concentración de virus VIH, y a su vez está libre de casi la totalidad del plasma seminal, que también contiene virus libre. Este concentrado se instila dentro del útero de la mujer de la pareja a través de una cánula y con una técnica sencilla, que se practica en una camilla de consultas ginecológicas habituales. Este procedimiento, descripto por primera vez por Semprini y cols en el año 1992, es de alta seguridad y no se han reportado infecciones maternas a la fecha provocadas por el mismo. La eficacia concepcional del mismo varía según los centros pero no pasa del 20 % por procedimiento, por lo que suelen ser necesarias 2 o más prácticas. El costo en nuestro medio se ubica cerca de los $600 a $700 por práctica. Existen otros costos previos y de controles ulteriores que no se mencionan aquí.

ICSI (Inseminación Intracitoplasmática): Esta es otra variante de las técnicas de fertilización asistida y consiste en la inyección de un solo espermatozoide directamente dentro del citoplasma del óvulo. Esta técnica se recomienda en ciertas circunstancias, como espermatozoides de pobre calidad (alto porcentaje de espermatozoides anormales, test de hemizona o test de activación alterados) y/o cantidad insuficiente para intentar una técnica de fertilización in vitro convencional. En los casos de varones con VIH, permite una fecundación in vitro de un óvulo femnino con un solo espermatozoide, lo cual brinda la más absoluta seguridad de no-trasnsmisión del VIH, además de sumar a su favor más alta chance de embarazo. En su contra esta técnica es de muy alto costo, y trabajosa para la pareja. Para dar una noción de la pequeña cantidad de espermatozoides que se necesitan para esta técnica puede decirse que se han logrado fertilizaciones con muestras informadas previamente como azoospérmicas (es decir, no se visualizan espermatozoides en la muestra de semen), recuperando pocos espermatozoides luego de concentrar la muestra por centrifugación. También se utiliza cuando el semen presenta alteraciones específicas de los espermatozoides, en parejas con fallas previas en la fertilización in vitro, o por alteraciones del óvulo.

Obtenidos el semen y el óvulo por técnicas habituales que no se describirán, y para la técnica propiamente dicha, se utiliza una pipeta de sujeción para sujetar al óvulo y una aguja de inyección. Esta última debe tener un diámetro de no más de 6 micrones (similar al tamaño de un espermatozoide). La aguja se carga con un solo espermatozoide seleccionado entre los de mejor morfología aparente, y se introduce atravesando la zona pelúcida y el citoplasma del óvulo, donde se inyecta el espermatozoide con el menor volumen posible de líquido. El Instituto Halitus logró el primer embarazo con esta técnica en el país en abril de 1994, con parto gemelar el día 17 de febrero de 1995. Esta técnica es de alto costo, y puede usarse, combinada con el lavaje de semen ya descripto, para aumentar aún más la seguridad y sobre todo la eficacia del método.

b).- Mujer con VIH, varón sin VIH

Las decisiones sobre la maternidad en estos casos son muy difíciles, ya que la primer consideración que debe realizarse es la posibilidad , hoy muy baja ( del orden del 2% ) de la transmisión del VIH de la madre al hijo por el embarazo y parto. Pueden consultar a un médico sobre los riesgos de cursar un embarazo para la salud de la mujer, y sobre las ventajas y desventajas de los tratamientos de profilaxis para evitar la transmisión del VIH al bebé, a través de drogas antirretrovirales y en ocasiones también a través de una cesárea.

Con la decisión de la maternidad / paternidad ya tomada, la concepción tiene una posible resolución de riesgo potencial cero para el varón, y de costo casi nulo también que solemos denominar inseminación casera. Esto consiste en lo siguiente: se le recomienda a la pareja que en los días estimados de fertilidad de la mujer, vale decir alrededor de los días 12 a 14 del ciclo femenino habitual, proceda a sostener una relación como deben hacer siempre, vale decir, con preservativo, o bien se le indica al varón que obtenga su semen por masturbación en un preservativo o en un frasco estéril. Una vez obtenido el semen, se debe cargar el mismo en una jeringa de 5 a 10 cc, sin aguja, por aspiración suave desde el preservativo o desde el recipiente. A continuación se debe instilar el mismo en la vagina de la mujer, que puede favorecer esta operación abriendo ligermante su vagina con dos dedos.

c).- Ambos miembros de la pareja con VIH

En estas parejas, otra vez, la primer discusión seria debe ser si hay un claro convencimiento de ambos para el arduo proyecto de ser padre y madre y sobre todo si se asume el riesgo de la transmisión del VIH de la madre al hijo, tal como se comentaba en el caso anterior. Esclarecido esto, estas parejas tienen la posibilidad de adoptar como método de elección, el método del lavaje de semen o el del ICSI ya descriptos, ya que éstos impiden por completo cualquier riesgo de transmisión del VIH. Es de relevancia destacar que no se debe minimizar el riesgo de transmisión del VIH entre personas que ya se hallan infectadas, ya que podría ocurrir la re-infección de uno de los miembros de la pareja con el virus del otro miembro, y este nuevo virus podría tener otro perfil de resistencia, llevando al fracaso de la terapéutica antirretroviral o agravando su pronóstico . Esta reinfección no es fácilmente detectable, y podría argumentarse que estas parejas no arriesgan lo mismo que aquellas en las que solo uno de sus miembros está afectado, sin embargo, si somos rigurosos con los riesgos involucrados y la bibliografía existente, deberíamos ser enfáticos en señalar la necesidad de que no ocurran nuevas transmisiones de VIH en estas parejas. Una reinfección podría significar una diferencia clínica evolutiva notable. Eventualmente, y como para las parejas serodiscordantes antes mencionadas en los puntos a) y b), caben las consideraciones que siguen a continuación.

La concepción con riesgo disminuido, o cuando mucha técnica no parece posible.

Pese al indudable beneficio de evitar una transmisión de VIH entre miembros de una pareja, las técnicas antedichas ( lavaje de semen, ICSI, e inseminación casera ) pueden no resultar accesibles o sustentables en el tiempo por diversas razones para muchas parejas. Entre las razones para esto podrían encontrarse cuestiones económicas, culturales, o personales. Es indudable que para que una pareja implemente cualquiera de dichos métodos, se requiere de un firme convencimiento de su beneficio, cierto monto de recursos económicos (en realidad mínimos para la inseminación casera), y la capacidad personal de poder hablar todos estos aspectos, manipular los propios genitales de modo efectivo, no decaer ante el fracaso del primer intento, etc. Los que trabajamos en la atención de parejas con estos problemas, sabemos que muchas, aún con muy buena voluntad, no reúnen todos estos requisitos, y podrían sufrir una deriva actitudinal hacia la concepción de modo natural, vale decir, podrían comenzar a buscar, consciente o incoscientemente, una concepción por medio de relaciones sin preservativos, asumiendo riesgos que tal vez podrían minimizarse. Para estos casos, cuando los trabajadores de los equipos de salud detectamos esta actitud o sospechamos que podría tener lugar en un futuro cercano, es que se propone hablar del concepto de concepción con riesgo disminuido.

La concepción con riesgo disminuido alude a una serie de recomendaciones que implican para las personas que viven con VIH-Sida la búsqueda del embarazo con la menor exposición posible al riesgo de transmisión del VIH entre los miembros de una pareja. Estas recomendaciones incluyen:

1.- La consideración de la historia reproductiva previa de la pareja. Esto alude a tener presente que hombres y mujeres con VIH pueden, al igual que hombres y mujeres sin VIH, tener problemas para concebir un hijo. Entonces, cabe hacer estas consideraciones: si el varón y la mujer han sido padre y madre antes, y no han tenido problemas de salud de su aparato genital (infecciones, tumores, cirugías, etc.) se puede presumir que son fértiles, pero de todos modos podría ser oportuno que consulten con un urólogo y un ginecólogo respectivamente, o con servicios médicos especializados en reproducción acerca de sus intenciones. Si este varón y esta mujer no han sido antes padre y madre, o si uno de los dos lo fue y el otro no, y sobre todo si han buscado serlo sin éxito, deberían ser estudiados con cuanto menos un espermograma ( estudio del semen ) para el varón, y ecografías y un examen físico la mujer, ya que podría ocurrir que sean infértiles, vale decir, que tengan poca o nula chance de concebir en función de una baja cantidad o calidad de los espermatozoides, de problemas tubarios o cervicales de la mujer, o problemas de ambos, etc. Si este varón y esta mujer no se estudian o evalúan ni tan siquiera mínimamente, podría ocurrir que la pareja esté buscando el embarazo, a riesgo de transmisión de la infección de uno de los miembros de la pareja al otro, con chances bajas o nulas de concebir por problemas de fertilidad preexistentes. Una transmisión de VIH en este contexto es, obviamente, una transmisión innecesaria y evitable

2.- La consideración de la carga viral del miembro de la pareja con VIH. Con esto nos referimos especialmente a la posibilidad de que el varón con VIH tenga presente que si va a sostener relaciones sexuales sin preservativos con su compañera, y su carga viral en sangre es elevada, entonces existe la posibilidad de que su carga viral en semen también sea elevada y por esto transmita el virus. Por esto, es importante tener presente la posibilidad de que este varón se someta a tratamiento antirretroviral, o lo modifique u optimize si ya lo recibe, hasta obtener una carga viral indetectable en sangre, lo cual se acompañará en general, aunque no siempre vale aclarar, de cargas más bajas en el semen. Para mujeres con VIH, esto vale si se van a sostener relaciones sin preservativos, no siendo una consideración a tener en cuenta si se practica la inseminación casera.

3.- La consideración del momento del ciclo menstrual femenino. No todos los días del ciclo menstrual femenino son fértiles. Durante los días de poca fertilidad, las relaciones sin preservativos conllevan riesgo de infección y no tienen, prácticamente, ninguna chance de llevar una concepción. Aproximadamente a los diez días a partir del comienzo de la menstruación, empieza el período de mayor fertilidad de la mujer que dura aproximadamente una semana. Durante esta semana, es cuando se puede intentar el embarazo teniendo unas pocas relaciones sin preservativos (1 a 3, ya que no aumenta la chance por tener un número mayor). Al finalizar la misma, se debe seguir usando preservativos normalmente ya que empieza a disminuir la posibilidad que se produzca el embarazo mientras aumenta la posibilidad de contagio hasta llegar al período menstrual que es el período de mayor posibilidad de transmisión del VIH y de menor fertilidad. Antes de repetir esta exposición, tal vez debería consultarse nuevamente a los servicios de salud.

Todas las consideraciones precedentes tienen el objetivo de humanizar el trabajo preventivo y asistencial en el campo del VIH / SIDA. Hombres y mujeres, cuando sostenemos relaciones sexuales, vivenciamos al mismo tiempo cuestiones de placer, de pareja, de poder y procreativas. En medio de todas ellas, la epidemia de VIH impone la necesidad de promover el uso del preservativo, que es un medio anticonceptivo. Considerar el deseo de concebir un hijo de hombres y mujeres que viven con VIH , y pensar en que esto es posible con un riesgo cierto pero controlable de transmisión del VIH entre los miembros de la pareja, es un modo de llevar las distintas cuestiones involucradas a su plano respectivo, y tal vez habilite a renovar nuestras estrategias de abordaje de este problema, con una mirada más amplia y comprehensiva.

Dr. Damián Lavarello, Noviembre de 2005,
sobre textos de Damián Lavarello y Gustavo Giacosa
publicados en el disco compacto PMSIDA 4 del año 2002.